כבד שומני והטיפול הנטורופתי
מהו כבד שומני
כבד שומני שלא על רקע אלכוהול היא מחלת הכבד השכיחה ביותר. מדובר בספקטרום של מחלות כבד החל מן השלב המוקדם של כבד שומני (steatosis) ועד מצבים של שחמת הכבד.
נהוג לציין מספר שלבי התפתחות בכבד השומני:
Steatosis - זוהי הצטברות של טיפות שומן בתאי הכבד ללא דלקת או הצטלקות. השומן מורכב בורוב מטריגליצרידים המצטברים בשקיקים קטנים בתוך תאי הכבד.זהו מצב שפיר, שאינו גורם נזק בלתי הפיך. הצטברות שומנים של מעל 5% מוגדרת ככבד שומני.
NASH - Nonalcoholic Steatohepatitis – זהו שלב מתקדם בכבד השומני ומאופיים בהצטברות השומן המלווה בדלקת. תאי הדלקת יכולים להרוס את תאי הכבד ולגרום להרס ותמותה של תאי הכבד. זהו שלב מסוכן העלול להוביל להצטלקות הכבד ועד שחמת ב – 10 – 15% מן המקרים.
השלב המתקדם ביותר – שחמת – שינוי מבני של הכבד
בעבר נחשב הכבד השומני למצב שפיר, אך כיום מניחים שמהווה גורם סיכון משמעותי לתחלואה ולתמותה. וזאת בשל הקשר ההדוק למאפייני התסמונת המטבולית. מחקרים עדכניים מניחים כי התנגודת לאינסולין היא הגורם המשותף לכבד השומני ולתסמונת המטבולית.
אפילו מציינים כי הכבד השומני הנו הביטוי הכבדי לתסמונת המטבולית.
כבד שומני - שכיחות
שכיחות הכבד השומני באוכלוסייה הכללית בעולם המערבי היא כ - 30%- 20% ואילו אצל בעלי עודף משקל עולה השכיחות ל- 50%-90% כתלות במידת עודף המשקל. בבעלי משקל גוף תקין השכיחות היא 16.5%. בחולי סוכרת השכיחות עולה ל – 60 – 80%.
שכיחות NASH שזוהי הצטלקות של רקמת הכבד עומדת על 2%-3% באוכלוסייה הכללית ומגיעה ל- 25%- 40% בבעלי עודף משקל.
מחלת הכבד השומני הנה מחלת הכבד הנפוצה ביותר בעולם המערבי, ושכיחותה צפויה אף לעלות עם העלייה בשכיחות ההשמנה.
הכבד השומני היא הסיבה השכיחה ביותר לרמות גבוהות של אנזימי כבד בבדיקת דם (ALT ו- AST).
ידוע כי גם לילדים יש כבד שומני ובילדות יש הקשר מובהק לעודף משקל.
מחלת הכבד השומני פוגעת בכל גיל, גזע או מין. ומרבית המקרים מתגלים בעשור הרביעי לחיים.
כבד שומני - מאפייני המחלה
הבד השומני מתאפיין בהצטברות שומן בתאי הכבד החורגת מהכמות הנורמאלית (עד 5%). הצטברות השומן מתרחשת כאשר מסיבות שונות כמות השומן הנכנסת לכבד עולה על כמות השומן היוצאת ממנו. סוג השומן העיקרי המצטבר בכבד הוא טריגליצרידים, אך לעיתים יש גם הצטברות של סוגי שומן אחרים כולל כולסטרול.
הצטברות השומן, הנקראת סטאטוזיס (Steatosis), כשלעצמה אינה גורמת נזק משמעותי לכבד, אך בנוכחות דלקת ובהמשך התפתחות פיברוזיס שזוהי רקמה צלקתית, עלולה להתפתח מחלת כבד כרונית על סיבוכיה.
המעבר מהצטברות שומן בלבד לדלקת וצלקת חל בעקבות פעולתם המזיקה של רדיקלים חופשיים, המחמצנים את השומן העודף בכבד וגורמים בכך להפרשת חומרי דלקת הנקראים ציטוקינים. תוצרי החמצון של השומנים ביחד עם הציטוקינים מעוררים את היווצרות הצלקת בכבד. מצב מתמשך כזה עלול להוביל להצטלקות קשה של הכבד, אשר בשלבים מתקדמים נקראת צירוזיס – זוהי שחמת הכבד.
ניתן לחלק את הכבד השומני לשני סוגים:
א.
כבד שומני ראשוני –– כאשר הקשר הוא לתנגודת לאינסולין ולתסמונת המטבולית. הופעתו תלויה בהשמנה ומחלות נלוות כמו סוכרת מסוג 2 (סוכרת מבוגרים).
ב.
כבד שומני שניוני – נגרם ברב המקרים מתרופות מסוימות (כגון- טמוקסיפן וקורטיקוסטרואידים), תהליכים כירורגיים מסוימים במערכת העיכול (כגון כריתת מעי נרחבת), רעלים סביבתיים ,
Wilson’s disease , מחלות מעי דלקתיות. בדלקת נגיפית של הכבד מסוג
C עלולים להיות שינויים בכבד הדומים לאלה הנראים בכבד שומני.
כבד שומני - גורמי הסיכון
כיום ניתן לזהות מספר גורמי סיכון למחלת הכבד השומני ביניהם הבולטים הוא עודף משקל והשמנה, סוכרת מבוגרים ועודף שומנים בדם ובעיקר טריגליצרידים. הקשר בין גורמים אלו וכבד שומני הוא מצב הנקרא תנגודת לאינסולין.
כבד שומני, עודף משקל וסוכרת מהווים חלק ממכלול מחלות הנקראות "סינדרום התנגודת לאינסולין" = סינדרום מטבולי
מהו סינדרום מטבולי
הסינדרום המטבולי מקבץ יחדיו מספר מאפיינים - השמנה, ובעיקר באזור הבטן (השמנת "תפוח"),
סוכרת מסוג 2 או נטייה לסוכרת (גלוקוז מעל הנורמה, אך עדיין מתחת לערכים הנחשבים לסוכרת),
יתר לחץ דם,
רמות גבוהות של כולסטרול וטריגליצרידים בדם, עם
רמות נמוכות של הכולסטרול הטוב (HDL).
בתנגודת לאינסולין תאי הגוף אינם מגיבים לכמות הרגילה של האינסולין, המופרשת מן הלבלב, וכתוצאה מכך יש עליה ברמות הסוכר והשומנים בדם. עודפי השומן מן הדם מגיעים לכבד ומצטברים בתוכו. כבד שומני שכיח באנשים בעלי עודף משקל או חולי סוכרת בשכיחות של
פי 3-4 לעומת אנשים בעלי משקל תקין וללא סוכרת. יחד עם זאת, כבד שומני עלול להתפתח גם אצל אנשים שאינם מאופיינים בגורמי הסיכון שהוזכרו.
AMERICAN HEART ASSOCIATION הגדיר בשנת 2005 מהי התסמונת המטבולית כנוכחותם של 3 ויותר מגורמי הסיכון הבאים:
-
היקף בטן גבוה מ – 102 ס"מ/גברים, 88 ס"מ/נשים
-
טריגליצרידים מעל 150
-
HDL נמוך מ – 40/גברים, 50/נשים
-
לחץ דם – סיסטולי גבוה מ - 130, דיאסטולי גבוה מ – 85
-
גלוקוז בצום גבוה מ – 100- 125
כבד שומני והתסמונת המטבולית
מחקרים חדשים מצביעים על כך שספקטרום מחלות הכבד השומני מייצג ביטוי נוסף של התסמונת המטבולית.
מאפיינים קליניים ומעבדתיים משותפים הן לכבד השומני והן לסוכרת מבוגרים, השמנה והפרעות באיזון הגליקמי והשומני.
ל – 90% מן המאובחנים בכבד שומני יש לפחות גורם סיכון אחד לתסמונת המטבולית וב – 33% מן המקרים מופיעים כל גורמי הסיכון. הצטברות השומן בכבד מוגברת כשיש ברקע תסמונת מטבולית וזאת ללא קשר לגיל, מין או BMI.
במחקר שנעשה בקרב 304 חולי כבד שומני ללא סוכרת מבוגרים, הסבירות לתסמונת מטבולית עלתה מ – 18% בבעלי המשקל תקין ל – 67% בבעלי עודף המשקל. ריבוי הפרעות מטבוליות כגון סוכרת, עודף משקל, חוסר איזון בשומני הדם ויתר לחץ דם קשור במחלת כבד חמורה יותר ומתקדמת יותר.
השמנה מצויה בקרב 30%– 100% מן המאובחנים בכבד שומני. בהשמנה ההסננה השומנית בכבד גבוהה פי 4.6 מאשר בבעלי משקל תקין.
נוכחות סוכרת מבוגרים בכבד שומני נעה בין 10% – 75%. מחקרים מצביעים על כך שחסר איזון גליקמי מגביר שכיחות הכבד השומני בין 43% - 62%.
כמו כן, חוסר איזון בפרופיל שומני הדם, בעיקר עודף טריגליצרידים ורמות HDL נמוכות , מגבירים סיכון לכבד שומני. נוכחותם במאובחנים עם כבד שומני ב – 64% בבעלי עודף טריגליצרידים ו – 42% בבעלי רמות HDL נמוכות.
יתר לחץ , גם במשקל תקין וללא סוכרת ברקע, מגביר סיכון לכבד שומני פי 2.
מחקרים חדשים מצביעים על קשר משמעותי לסיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם. הקשר הנו בלתי תלוי להצטברות רבדים טרשתיים בשכבת אינטימה - מדיה בעורק התרדמה (הקרוטיד).
במחקר תצפיתי בקרב 4401 בריאים , התסמונת המטבולית הייתה גורם מנבא משמעותי לכבד שומני – פי 4 – 11.
נוכחות של כבד שומני ותסמונת מטבולית יחד מקשות על נסיגת המחלה.
כיצד תנגודת לאינסולין גורמת להיווצרות כבד שומני ?
הצטברות שומן בתאי הכבד נובעת מחוסר איזון בין כמות השומן הנקלטת על-ידי הכבד ובין כמות השומן היוצאת מן הכבד.
כיום מקובלת תיאורית שני השלבים להסברת ההתפתחות של כבד שומני.
השלב הראשון (first hit) מתחיל בתנגודת לאינסולין הכוללת עליה בהורמון הגורם לעליה בפרוק השומן ברקמת השומן שיוצרת זרם מוגבר של חומצות שומן חופשיות לכבד. הכבד קולט את חומצות השומן, אך אינו יכול להיפטר מעודף השומן בקצב הנדרש על-ידי חמצונו. בתנגודת לאינסולין הכבד עצמו מייצר כמות עודפת של שומן, המוסיף על השומן המצטבר בכבד.
בשלב השני (second hit) חלה העקה החימצונית, שנובעת מחמצון עודפי חומצות השומן החופשיות בתוך תאי הכבד. תוצרי החמצון מעודדים הפרשת חומרים מעודדי דלקת וכן משפעלים את התאים בכבד האחראים על היווצרות הצלקת . שלב זה מוביל לצורה החמורה יותר של המחלה ועשוי להתקדם עד לשחמת הכבד בחלק קטן מן המקרים. מנגנון הופעת הכבד השומני אינו ברור דיו, והשאלה המרכזית שאינה פתורה היא, מדוע בחלק מהמקרים מדובר רק בהצטברות שומן, ואילו חלק אחר יפתח גם דלקת והצטלקות.
כבד שומני - לא על האינסולין לבדו
אינסולין הוא ההורמון הנחקר ביותר בנושא הכבד השומני, אך בשנים האחרונות נמצא כי קיים מערך של הורמונים נוספים, הקשורים זה בזה ובאינסולין, וכולם משפיעים על היווצרות כבד שומני ועל התקדמות המחלה.
לפטין - זהו הורמון המופרש מרקמת השומן ובעיקר מרקמת השומן באזור הבטן. הלפטין משפיע על ההיפותלמוס (האזור במוח האחראי על בקרת הרעב והשובע), שם הוא פועל לטובת ירידה במשקל על –ידי דיכוי תחושת הרעב והעלאת הוצאת האנרגיה של הגוף. רמות לפטין בדם נמצאות במתאם חיובי עם אחוז השומן בגוף , לכן בעודף משקל רמות הלפטין מוגברות ואף קיימת תופעה של תנגודת ללפטין. הלפטין גם אחראי על מניעת הצטברות שומן על נזקיה ברקמות שאינן רקמת שומן, כלומר מניעת "
lipotoxicity" – "רעילות" עודפי השומן לרקמות שלא אמורות לאגור אותו ועושה זאת באמצעות דיכויי יצור חומצות שומן ועידוד חמצונן. הלפטין ידוע גם כגורם המעודד דלקת והיווצרות צלקת, כלומר הוא עשוי דווקא לעודד את התקדמות המחלה ל- "
second hit" . מכאן, שתפקידו בכבד השומני אינו פתור דיו ונותר לקבוע האם השפעתו חיובית או שלילית.
אדיפונקטין - הנו הורמון המופרש מרקמת השומן ופועל כנגד השמנה בעיקר על-ידי הגברת הוצאת אנרגיה. ההורמון פועל למניעת סוכרת וסתימת עורקי הלב. בניגוד ללפטין, אדיפונקטין נמצא במתאם שלילי עם אחוז השומן בגוף, כלומר בעודף משקל, רמות אדיפונקטין נמוכות יחסית. ירידה ברמות אדיפונקטין בדם קשורה בירידה ברגישות לאינסולין וברמות סוכר מוגברות בדם. בכבד הוא מדכא ייצור סוכר ומעכב הצטברות שומן. אך בניגוד ללפטין, אדיפונקטין בעל השפעה נוגדת דלקת. ככל שרמות אדיפונקטין נמוכות יותר, כך יש הצטברות שומן חמורה יותר ודרגה גבוהה יותר של דלקת בכבד.
כבד שומני - האבחון
לרוב החולים אין כל תסמין של מחלה והם אינם מודעים לה. לעיתים, יש תחושת עייפות מוגברת או אי נוחות בצד הימני של הבטן.
החולה הקלאסי מאופיין בהשמנה מרכזית, עודף שומני הדם, יתר לחץ דם וסוכרת. חולים אלה בסיכון לדלקת שומנית חמורה יותר ואף לשחמת.
בבדיקת דם :
-
עלייה ברמות אנזימי כבד- ALT ו- AST - לא בשלבים הראשונים.
-
הגדלה של הכבד (Hepatomegaly), המורגשת בבדיקה גופנית שמבצע הרופא.
-
לרבים מן החולים אנזימי כבד תקינים בבדיקת דם.
-
עליה ברמות טריגליצרידים בדם
-
השמנת בטן – היקף מותניים
-
בדיקת אולטרסאונד בטן - "כבד בהיר- לבן". לעיתים כבד בהיר באולטרסאונד בטן הוא הסימן היחיד למחלה ללא עליה בדם של אנזימי כבד.
-
על מנת לדעת אם המחלה התפתחה לשלב של דלקת ו/ או הצטלקות של רקמת הכבד, יש לבצע ביופסיה בכבד.
כבד שומני - פרוגנוזה
מהלך התקדמות המחלה עדין אינו ברור דיו. נראה כי חלקם הגדול של החולים שנמצא אצלם שומן בלבד בביופסיה ייהנה ממהלך קל ושפיר יחסית, בעוד שאצל אחרים תחול התדרדרות לצלקת ולעיתים עד לשחמת הכבד ואף אי ספיקת כבד סופנית. התקדמות לצלקת דווחה ב- 43% מחולי NASH, ולשחמת הכבד ב -26%. 2-3% עלולים להגיע לכשל כבדי. כ- 11% מחולי NASH , עלולים למות מסיבוכי מחלת הכבד. סוכרת הינה גורם סיכון להתקדמות הצלקת ולתמותה מוגברת מסיבוכי מחלת הכבד. כמו כן, יש מספר בודד של דיווחים על סרטן הכבד (hepatocellular carcinoma). השתלת כבד עשויה להידרש במקרה של שחמת שהתדרדרה לכשל כבדי או לסרטן הכבד.
כבד שומני - הטיפול הקונבנציונאלי
הטיפול חשוב ביותר למניעת החמרת מצב הכבד, וכן למניעת סוכרת עתידית ומחלות לב. עד כה לא נמצא טיפול תרופתי שהוכח באופן חד משמעי במחקרים.
בשלבים הראשונים נהוג להמליץ על ייעוץ לירידה במשקל. ההמלצה היא לירידה של 3% - 5% ע"מ לראות אכן שינויים בשומן העוטף את הכבד. לעיתים קרובות נדרשת ירידה של לפחות 10% ממשקל הגוף כדי לראות שינויים בתהליך הדלקת/צלקת.
הלצה נוספת היא להפחית בצריכת האלכוהול, למרות שהאלכוהול אינו גורם סיכון במקרה הזה.
נטילת תרופות להפחתת כולסטרול ממשפחת סטטינים – אין כרגע התוויות נגד, להיפך לדעת המומחים תרופות אלה מפחיתות את המרכיב הדלקתי בשומנים.
כבד שומני - הטיפול הנטורופתי
כבד שומני הנו מצב של היעדר איזון מטבולי ומחייב התייחסות משולבת לכל גורמי הסיכון הספציפיים של כל מטופלת - האם הסיבה היא תזונה לקויה, היעדר אקטיביות, חוסר איזון הורמונאלי, עודף משקל תחלואתי או חיים מתוחים ולחוצים.
הטיפול הנטורופתי משלב המלצות תזונתיות להשגתן של מספר מטרות - הורדת רמות הטריגליצרידים, ירידה במשקל, הפחתת הדלקת והעלאת הפעילות נוגדת החמצון.
מרפאת הנשים הנטורופתית מתמחה ב"
דיאטת השעורה" המבוססת על ניסיון קליני לטיפול בהפרעות מטבוליות. הטיפול הנטורופתי משלב המלצות תזונתיות ספציפיות להשגתן של מספר מטרות - הורדת רמות הטריגליצרידים, ירידה במשקל, איזון רמות הסוכר והאינסולין בדם, הורדת לחץ דם, הפחתת הדלקת והעלאת הפעילות נוגדת החמצון.
התוכנית הטיפולית משלבת גם המלצות להגברת האקטיביות בחיי היומיום. כמו כן, התוכנית מתייחסת גם למרכיב המתח בחיי המטופל באמצעות תרגילי נשימה, דמיון מודרך ומדיטציה.
כבד שומני - האם ניתן לשלב טיפול נטורופתי עם טיפול קונבנציונאלי?
בהחלט כן - ואף מומלץ.
טיפול נטורופתי משתלב עם כל טיפול קונבנציונאלי תרופתי ועשוי להגביר את ההשפעה של התרופות על רמות הגלוקוז והאינסולין בדם. ההמלצות לפעילות גופנית ולתרגילי הרפיה מעצימות את הטיפול התרופתי ומובילות לתוצאות טובות יותר.
ביבליוגרפיה:
Non alcoholic fatty liver disease and metabolic syndrome
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2633261/
Fatty Liver Predicts Heart Risk Independent of Other Factors
http://www.medscape.com/viewarticle/804310
אם אבחנו אצלך כבד שומני, פני אלי עוד היום לקבלת ייעוץ - 077-9354130
